Настоящая забота о вашем будущем

Терапия акромегалии

20.11.2015

Акромегалия (гигантизм) – (akron – конечность, megas – большой) – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (ГР) и инсулиноподобного ростового фактора-1 (ИФР-1)  у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, увеличением размеров мягких тканей и внутренних органов, а также сочетанными системными и обменными нарушениями.

Заболеваемость

  • На 1 млн. населения приходится около 70 случаев акромегалии, ежегодно фиксируется 3-4 повторных случая, но цифры относительны, т.к. время от появления первых признаков акромегалии до установления точного диагноза колеблется от 5 до 15 лет.
  • Приблизительно 50% нелеченных больных умирают в возрасте до 50 лет.
  • Основные причины смерти - осложнения, развивающиеся при данном заболевании: диабет, сердечно-сосудистая патология, злокачественные новообразованиями и др.
  • Современная диагностика и адекватное лечение данного заболевания позволяет сократить смертность в 2-5 раз.
  • Чаще всего заболевание диагностируется  в возрасте 30-50 лет, характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни.

Этиология и патогенез

Предполагается существование нескольких основных этиопатогенетических механизмов хронической избыточной продукции ГР:

  • 95 % - первичная избыточная секреция ГР аденомой гипофиза;
  • 2 % - СТГ-секретирующая опухоль внегипофизарной локализации (ПЖ, легкие, средостение, яичники);
  • менее 3 % - повышенная секреция соматолиберина (при развитии опухолей гипоталамуса);
  • возможна также безопухолевая гиперсекреция гипоталамусом соматолиберина вследствие воспалительных процессов в ЦНС.

Рост аденомы гипофиза приводит к нарушению выработки других жизненно важных гормонов, развиваются метаболические нарушения, и, как следствие, происходит сбой в деятельности различных функциональных систем организма (ССС, ЦНС, костной системы, эндокринной системы), вызывая подчас необратимые процессы (акромегалическая кардиомиопатия, новообразования и т.д.)

Физиологическая регуляция функций гипофиза

Контроль за функцией гипофиза осуществляется гипоталамусом, который вырабатывает:

  • соматолиберин (стимулирует выработку ГР)
  • соматостатин (тормозит выработку ГР)

Действие ГР осуществляется через инсулиноподобные ростовые факторы, которые вырабатываются в печени. Основным из них является ИФР-1.

Диагностика

  • клиническое обследование
  • рентгенологическое обследование
  • МРТ
  • лабораторное обследование (уровень СТГ и ИФР-1 в плазме крови).

Клиническое обследование

  • Обнаружение характерных изменений внешности, особенно увеличения кистей и стоп.
  • Данные изменения можно заметить даже при незначительном повышении СТГ. Тем не менее диагноз устанавливают в среднем только через 9 лет после появления первого симптома.

Рентгенологическое обследование

  • Рентгенография черепа в боковой проекции.
  • Рентгенография позвоночника, кистей, стоп.

К явным признакам относятся:

  • увеличение размеров турецкого седла
  • двухконтурность турецкого седла

Лабораторное обследование

  • Определение секреции СТГ. Уровень СТГ в норме менее 1 нг/мл. Диагностически значимым считается средней интегрированный уровень > 2,5 нг/мл
  • Исследование концентрации в крови ИФР-1. Данный тест является наилучшим диагностическим маркером, так как единственной причиной повышения ИФР-1 в крови является увеличение суточной продукции СТГ.
  • Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с приемом 75 г глюкозы. Отсутствие снижения уровня СТГ ниже 1 нг/мл является диагностическим критерием акромегалии.

Преимущества ИФР-1 как диагностического маркера в сравнении с СТГ

  • ИФР-1 в конечном итоге ответственен за большинство клинических проявлений акромегалии;
  • Уровень ИФР-1 отражает средний уровень СТГ за предшествующий день;
  • ИФР-1, в отличие от СТГ, не подвержен колебаниям в течение короткого периода времени благодаря длительному периоду полужизни;
  • Даже незначительно повышенный уровень СТГ сопровождается высоким уровнем ИФР-1.

Цели лечения

  • Устранение клинических симптомов заболевания.
  • Нормализация секреции СТГ.
  • Нормализация секреции ИФР-1.
  • Ликвидация источника избыточной продукции СТГ.

Методы лечения акромегалии

Хирургический метод

  • Операция – основной метод лечения акромегалии.
  • Если есть признаки сдавливания соседних с опухолью структур, показана неотложная операция. В этих случаях рекомендовать предоперационную подготовку аналогами соматостатина нецелесообразно. Лучше применить медикаментозное лечение после операции. Вероятность успеха выше.

Но при этом, если состояние больного нестабильно, высоко; риск осложнений общей анестезии (из-за поражения дыхательных путей) или имеются тяжелые системные проявления акромегалии (кардиомиопатия, выраженная АГ, декомпенсированный сахарный диабет), медикаментозное лечение предпочтительнее.

Медикаментозное лечение

  • Аналоги соматостатина – ингибиторы секреции СТГ;
  • Антагонисты рецепторов СТГ – новая группа препаратов, напрямую блокирующая действие СТГ и уменьшающая синтез ИФР-1 – пегвисомат (Сомаверт)
  • Стимуляторы дофаминовых рецепторов – каберголин (Достинекс) и бромокриптин (Парлодел, Абергин) – гораздо менее эффективны, чем две первые группы, но есть данные, что при неэффективности монотерапии аналогами  соматостатина некоторым больным помогает добавление стимуляторов дофаминовых рецепторов.

Аналоги соматостатина

  • Период полужизни природного соматостатина менее 3-х минут, поэтому практическое использование его невозможно.
  • Были созданы длительно действующие селективные аналоги природного соматостатина:
    1. Октреотид (Октреотид производства ЗАО «Фарм-Синтез»);
    2. Октреотид пролонгированного действия (Октреотид-депо производства ЗАО «Фарм-Синтез»).
  • Способны вызывать уменьшение размеров аденомы гипофиза путем ингибирования процесса пролиферации как нормальных, так и опухолевых клеток.
  • Терапия аналогами соматостатина приводит не только к значительному регрессу клинических симптомов акромегалии, но и обеспечивает стабильный контроль уровня гормонов.

Возможности применения аналогов соматостатина

Аналоги соматостатина в настоящее время являются препаратами первой линии в медикаментозном лечении акромегалии и применяются:

  • Для предоперационной подготовки за 2-3 месяца;
  • В первичной терапии больных, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания;
  • В терапии в послеоперационной периоде в случае неэффективности хирургического лечения;
  • При лечении больных после лучевой терапии до достижения ее результата.

ОКТРЕОТИД-ДЕПО

  • Длительно действующий синтетический аналог соматостатина;
  • Стабильная терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 4-х недель;
  • Эффект прямо пропорционален концентрации в плазме.

Фармакологическое действие Октреотида-депо

  • Подавляет патологически повышенную секрецию ГР, а также пептидов и серотонина, продуцируемых в гастро-энтеро-панкреатической эндокринной системе, при этом применение препарата не сопровождается феноменом гиперсекреции гормонов по механизму отрицательной обратной связи;
  • У больных акромегалией обеспечивает в большинстве случаев стойкое снижение уровня ГР и нормализацию концентрации ИФР-1/соматомедина С;
  • Уменьшает выраженность таких симптомов, как головная боль, повышенное потоотделение, парестезии, усталость, боли в костях и суставах, периферическая нейропатия;
  • У некоторых больных с аденомами гипофиза, секретирующими ГР, введение октреотида приводило к уменьшению размеров опухоли.

В терапии акромегалии Октреотид-депо применяется:

  • Когда адекватный контроль проявлений заболевания осуществляется за счет подкожного введения Октреотида;
  • При отсутствии достаточного эффекта от хирургического лечения и лучевой терапии;
  • Для подготовки к хирургическому лечению (за 2-3 месяца);
  • Для лечения между курсами лучевой терапии до развития стойкого эффекта;
  • У неоперабельных больных.

Способ применения и дозы

  • Для больных, у которых подкожное введение Октреотида обеспечивает адекватный контроль проявлений заболевания, рекомендуемая начальная доза Октреотида-депо составляет по 20 мг каждые 4 недели в течение 3 месяцев. Начинать лечение Октреотидом-депо можно на следующий день после последнего подкожного введения Октреотида.
  • В дальнейшем дозу корригируют с учетом концентрации в сыворотке ГР и ИФР-1, а также клинических симптомов.
  • Если после 3 месяцев лечения не удалось достичь адекватного клинического и биохимического эффекта, дозу возможно увеличить до 30 мг каждые 4 недели.
  • В тех случаях, когда после 3 месяцев лечения Октреотидом-депо в дозе 20 мг отмечается стойкое уменьшение сывороточной концентрации ГР ниже 1 мкг/л, нормализация концентрации ИФР-1 и исчезновение обратимых симптомов акромегалии, можно уменьшить дозу Октреотид-депо до 10 мг. При этом необходимо тщательно контролировать сывороточные концентрации ГР и ИФР-1.

Контроль клинических проявлений акромегалии на фоне применения Октреотида-депо

При использовании Октреотида-депо достигаются все основные цели лечения акромегалии:

  • Контроль уровня ГР
  • Контроль уровня ИФР-1
  • Уменьшение размеров опухоли
  • Контроль симптомов заболевания

Октреотид-депо – препарат выбора для эффективной и безопасной патогенетической терапии больных акромегалией, за счет стабильного снижения уровня СТГ и нормализации уровня ИФР-1.