Настоящая забота о вашем будущем

Фармаконадзор

Следуя этическим принципам и требованиям российского законодательства, компания Фарм-Синтез осуществляет сбор информации по безопасности, обрабатывает ее, оценивает и доводит до сведения регулирующих органов и врачей.

Если в процессе применения медицинских продуктов Фарм-Синтеза у Вас возникло нежелательное явление и/или у Вас есть претензии к качеству продуктов компании, а также, если Вам стало известно о нежелательных явлениях, возникших у других потребителей при использовании продуктов Фарм-Синтеза, пожалуйста, сообщите об этом по электронной почте npr@pharm-sintez.ru или позвоните по телефону: + 7 (495) 796-94-33. Также для передачи сообщения о нежелательном явлении Вы можете заполнить представленную ниже форму.

Компания АО «Фарм-Синтез» заботится о высоком качестве своей продукции и поэтому заинтересована в получении любой информации по безопасности в целях дальнейшей оценки и снижения риска возникновения нежелательных реакций у пациентов.

Источник сообщения о нежелательных явлениях

ФИО*

Должность и место работы

Адрес учреждения

Телефон

Дата получения информации*

Дата получения информации*

Информация о пациенте

Инициалы*

№ амбулаторной карты или истории болезни

Пол*

Возраст (полных лет)*

Вес (кг)*

Беременность*

Аллергия*

Нарушение функции печени

Нарушение функции почек

Лечение

Лекарственное средство (ЛС) №, предположительно вызвавшее НР

Международное название (МНН)

Торговое название*

Производитель*

Страна*

Номер серии*

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная дозая

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Использовались

Информация о нежелательной реакции

Описание НР*

Дата начала НР*

Дата разрешения*

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР?*

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС?*

Предпринятые меры

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход*

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит)*

Значимая дополнительная информация